肺炎は、確かに薬などで治療することができます。しかし、肺炎をひとたび発症してしまうと治療のために体力が落ちますし、高齢の患者さんでは、体力が落ちると肺炎が再び発症しやすくなってきます。そのため、肺炎が繰り返される「誤嚥性肺炎　負のサイクル」に陥ってしまう可能性があります。

※参考書籍
　「口にかかわるすべての人のための誤嚥性肺炎予防」
　米山武義 編著　医歯薬出版株式会社

肺炎とは、肺で起こる炎症です。では、炎症とは何かというと、「体内に侵入した異物に対して、人体の免疫機能が抵抗をしている状態」であるといえます。つまり、肺炎は「肺に入ってきた異物に対して人体の免疫機能が働いている状態」、「肺に侵入してきた細菌やウイルスと人体が戦っている状態」なのです。しかも症状が長く、強く出ているということは細菌やウイルスの増殖を抑えきれず戦いが長引いている、もしくは人体が負け気味である状態であるといえます。

ここで、人体に備えられている異物から身を守る仕組みを簡単にみていきましょう。

炎症の原因であった細菌やウイルスは、薬剤で退治することができるのです。細菌やウイルスがいなくなれば、人体の免疫の働きも収まります。（免疫は文字通り「疫病を免れる」という人体の機能です。）

誤嚥性肺炎を発症したとしても、どのような細菌に感染しているかを見定め、適切な抗菌薬を投与すれば治療できます。また、肺炎球菌に関しては予防ワクチンもあります。

※参考書籍
　「口にかかわるすべての人のための誤嚥性肺炎予防」
　米山武義 編著　医歯薬出版株式会社

確かに、「本来は気道に入ってはいけないモノが侵入する」という意味では同じ誤嚥ですが、その入っていくモノのサイズや形状が違っているといえます。大きな誤嚥と小さな誤嚥に分けて考えることができます。

大きな誤嚥（macro-aspiration）は、口にした食べ物を誤嚥するということです。大きな誤嚥は、ムセなどの症状が現れることも多いので、誤嚥していると判別がつきやすいといえます。

小さな誤嚥（micro-aspiration）は、口にたまった唾液や汚れ、胃食道逆流で口腔や咽頭に残った胃の内容物が静かに、いつの間にか気道に入っていく、というイメージです。夜間の誤嚥や胃食道逆流による誤嚥は主にこちらに含まれます。小さな誤嚥は外見からはわかりにくいものがあります。夜間の誤嚥というのは健常者でも起きているものであり、防ぎようのないものでもあります。

対応策は、まずは摂食嚥下機能に問題があるということを想定し、食形態の調整に始まり、摂食時のポジショニングや介助法の検討などが必要になります。

※参考書籍
　「口にかかわるすべての人のための誤嚥性肺炎予防」
　米山武義 編著　医歯薬出版株式会社

1.「口腔ケア」が効果的とされています

現状では口腔ケアにより歯周病菌を含む口腔内の細菌を全体的に減らすことにより誤嚥性肺炎を予防することが基本とされています。

2. 食形態や食事のときの姿勢、環境を整えましょう

誤嚥はその人に合っていない食形態によって発生する可能性が高まります。

たとえば、その人の噛む力が落ちているのに昔のように硬い食べ物を無理やり食べている、飲み込む力が衰えていて水分を普通に飲み込むのが難しくなっているのに、とりみなどをつけずに飲んでいるなどです。場合によっては、誤嚥どころか窒息につながってしまうこともあります。まずは、適切な食形態を探ることが必要になります。

また、食事の際の姿勢も重要です。健常な人であっても不自然な姿勢で飲み込もうとすると誤嚥を起こすことがあります。高齢者になると食事をするのに適切な姿勢を保つことが難しくなったりします。加えて、巧緻性が低下し、食具をうまく使えない場合もあります。そうなると無理やり食べようとして姿勢が崩れたり、適切な分量、大きさにして飲み込むことができない場合があります。正しい姿勢を取れるようにしたり食具も使いやすいものに変えてみたりするなど、工夫の余地があります。

さらに、周囲の環境も影響します。たとえば、テレビを前にして食事をするとそちらに気を取られてしまい、しっかりと食べ物を口の中で処理せずに飲み込もうとしてしまうことがあります。目の前に食事に集中できる環境を構築することも必要です。

3.  肺炎を起こす細菌と戦えるようにする

体力や免疫機能が落ちていて細菌と戦えないというならば、まずは体力をつけることが大切です。そのためには、まず栄養を摂ることが重要です。つまり適切な食事が必要になります。十分な食事により栄養を摂ることで、身体も動くようになります。

4. 誤嚥しても喀出できるようになる

身体が動くようになるというのは抽象的な表現ですが、たとえば、しっかりと食べ物を噛めるようになると、誤嚥の危険性は減ります。また、万が一誤嚥をしても力強く喀出できれば、肺炎につながることも減るでしょう。

5. 肺炎の原因菌を減らす

食事由来の誤嚥は食形態の調整や環境・姿勢・介助などにより減らすことができます。しかし、食事に由来しない誤嚥もありました。そうした誤嚥を完全に防ぐのは難しいかもしれません。

しかし、肺炎の原因となる細菌を減らすことで、肺炎の発症を防ぐことが可能です。そして、その原因となる菌というのは口腔内に生息しているのです。つまり、口腔内をきれいにすることが、肺炎発症予防につながるのです。

6. 心の元気さを取り戻す

しっかりと食事ができるようになり、体力がつき、身体に「元気さ」が戻ってくると、心も元気になります。これも抽象的な話になってしまいますが、周囲の人（ご家族や医療者、日常生活で関わる人）からの支えや交流があり、いきいきと生活できることが、誤嚥性肺炎を遠ざけるといえると考えられています。

誤嚥性肺炎予防は口腔ケアや摂食嚥下リハビリテーションといったテクニカルな要素も重要ですが、広い視野を持てば、その人の心身を元気にすることが目標になるといえるのです。

※参考書籍
　「口にかかわるすべての人のための誤嚥性肺炎予防」
　米山武義 編著　医歯薬出版株式会社

まず、脳卒中やその後遺症などによって摂食嚥下障害が起こっているかが重要です。摂食嚥下障害がある場合、患者さん本人の能力や機能、そして提供される食事、双方に気を配る必要があるといえます。

経口摂取をしていない場合でも気をつけなければなりません。経口摂取がなくても口は汚れます。むしろ、口から食べていない人ほど、口は汚れやすいともいえます。

胃瘻から栄養を摂っている人も要注意です。胃食道逆流によって胃の内容物が口腔までさかのぼってくる可能性もあります。

そして、何よりも注意したいのは、口から食事を摂れない人、経管栄養のみに頼る人は全身の状態が下がっている場合が多く、つまり肺炎を引き起こしてしまう可能性も高いといえるのです。

※参考書籍
　「口にかかわるすべての人のための誤嚥性肺炎予防」
　米山武義 編著　医歯薬出版株式会社

誤嚥を防ぐためには、食べ物をしっかりと食べて、飲み込むことが重要です。いくつか、注目すべき点を挙げていきましょう。

1.食形態について

まず、本人の食べる能力に合わせた食形態で食事が提供されているか、そのことを確認しましょう。摂食嚥下障害がある場合、その人に合わせた食形態がすすめられているはずですし、学会基準などに併せて標準化されています。

ただし、その人に適した食形態というのは変化します。摂食嚥下の能力が向上することもあれば、低下してしまうこともあります。また、病状や体調が安定している場合、頻回な評価・査定を受けることができず、いつの間にか能力と食形態のミスマッチが起こっているということもありえます。

さらに、在宅で容体が落ち着いている人などは、「元気になってきたので、少し形のあるものに挑戦してみよう」ということで、無理して能力に合わないものを食べているケースもあります。

しっかりと食事を摂ることで噛む力が復活し、食形態が上がることがありますし、残念ながら形態を下げなければならない場合もあります。誤嚥性肺炎予防という観点からすれば、能力に合わない食形態のものをムセながらも必死になって口にし続けるよりは、安全・快適に食べられるものをしっかりと食べ、体力や食べる力の回復を待ったほうがよいともいえます。まずは、その人の食べる力と提供されている食事の関係が適切なものであるかを確かめましょう。

2.食べる姿勢について

●ムセやすい姿勢を避ける

食べる姿勢というのも重要です。麻痺が残るような脳血管疾患発症後は、その人に残された機能を生かして食べる方法というのも検討されます。それには食べるときの姿勢や、食具の使い方なども含まれます。そして、これも時間の経過のなかで機能を取り戻したり、あるいは失ったりすることもあり、その推移を見守ることも必要で、個別性も高いものといえます。

ただし、一般的にムセやすい食べる時の姿勢というものもあります。「アゴが上がったままの姿勢」はその例です。このまま飲み込むと、食事が一気に気道に入りやすくなります。そのため、こうした姿勢にならないように環境を整えることが重要です。

アゴが上がるというのは、テーブルで食事をしている場合、イスの背で背中が支えられていなかったり、あるいは足がしっかりと床に付いていない状態で身体が動きやすくなったりしている場合によく起きます。

テーブルでの食事の姿勢

ベッド上での食事の場合、そもそも上半身がしっかりと起こされていない場合、アゴが上向きになりがちです。食事の際にはベッドの背をしっかりと起こし、それでも頭頚部が安定しない場合は首周りにクッションなどを入れてアゴが下がるような形にします。目線がやや下を向くような姿勢です。

ベッド上での姿勢

また、食事中もそうした姿勢が崩れないかチェックするといいでしょう。「いただきます」のときは大丈夫だったけれども、身体が動いて最終的には上向きになって無理に飲み込んでムセていた、ということもありえます。

●座り方のポイント

ベッド上で食事をされる人の多くは自分で体位を変換できない人です。そのため、誤嚥のリスクだけでなく、褥瘡のリスクも高くなります。

ここで、ベッドでも椅子でもいいので、いちばん理想的な座り方について考えてみましょう。

理想的な座り方とは、最も安定した座位を指します。それは骨盤の左右最下部にある坐骨と尾骨の3点で座ることです。この3点で座ることができているときを「骨盤が立っている状態」といいます。要介護者だけでなく、健常者でも長く座っていると徐々に骨盤が寝てきます。いわゆるずっこけ座りといわれるものです。

ずっこけ座り

この姿勢では体重の多くが仙骨にかかり、普通は座り直しをしますが、要介護者は座り直しができない状態で長い状態を過ごすことになり、四肢、頸部、体幹の筋肉に不必要な緊張がかかります。こうした状況だと食事を食べる時や食事以外でも唾液を飲み込むときにうまく嚥下できず、誤嚥を繰り返すことになります。

ずれをなるべく少なくするために、背部と仙骨の背面への接触や下肢・足底の接触に留意します。つまり背もたれへの接触面積が大きく、均等に重量がかかっているほど、ずれが生じにくいといえます。また下肢や足底でストップを効かせ、ずれないようにすることが大切です。椅子の場合もベッドの場合も、両足がしっかりと接地（接触）していること、これが飲み込むためには大切です。

3.食事以外で気をつけること

誤嚥性肺炎は口から食事ができる人にのみ発症する疾患ではありません。

唾液の誤嚥や、胃食道逆流などでも細菌や微細な食塊などが気管に入り込み肺炎を起こしてしまいます。口から食べていないからこそ、その口はなおざりにされている場合も多く、誤嚥性肺炎予防が重要になってきます。

胃食道逆流対策としては、経口摂取ができる人でもそうでない人でも、栄養剤注入後（口から食べている場合は食事後）はすぐに横にならず、しばらくは起こしたまま（起座位）としましょう。同じように、就寝する際もできれば完全に水平位とせずに、できれば頭部を居城した姿勢であるとよいでしょう。とにかく、食後すぐに身体が横になることだけは避けてください。

※参考書籍
　「口にかかわるすべての人のための誤嚥性肺炎予防」
　米山武義 編著　医歯薬出版株式会社

肺炎は炎症なので炎症の兆候が出てくると考えられます。

その例として、『医療・介護関連肺炎（NHCAP）診療ガイドライン』^*)の「嚥下性肺疾患診断フローチャート」では、「発熱、喀痰、咳嗽、頻呼吸、頻脈」がまず挙げられています。さらに、「高齢者では食欲不振、ADL低下、意識障害、失禁」という項目があります。これらを踏まえて、画像診断（X線やCT）、血液検査などで肺炎かどうかを確かめます。そして、肺炎があるならばその肺炎の原因を探ります。口腔内細菌の誤嚥による誤嚥性肺炎以外にも肺炎の原因はありますし、そもそも発熱は別の部位における感染症によるものかもしれません。治療のためにはまず肺炎を起こしていると確定させ、それからその肺炎の原因を調べる必要があります。

肺炎の兆候に気づき、治療に至るまでの流れ

*)日本呼吸器学会　医療・介護関連肺炎（NHCAP）診療ガイドライン作成委員会. 医療・介護関連肺炎（NHCAP）診療ガイドライン, 2012, 34頁.

※参考書籍
　「口にかかわるすべての人のための誤嚥性肺炎予防」
　米山武義 編著　医歯薬出版株式会社

誤嚥性肺炎予防は全身の問題ともつながります。つまりフレイルやオーラルフレイルといった、高齢期に起こる「衰え」とも関わりがあります。

誤嚥性肺炎を予防することは全身の状態を改善させることにつながるかもしれませんし、全身の状態が良くなると、誤嚥性肺炎を起こしにくくなるともいえます。

誤嚥性肺炎の直接の原因である口腔の汚れを落とすという意味では、口腔ケアを集中して行うことが必要な場合もあります。しかし、そればかりが誤嚥性肺炎予防となるわけではなく、全身の状態を向上させることが重要です。

高齢者に関わる際には、誤嚥性肺炎予防に加えて、高齢者の日常生活の改善を念頭におくとよいでしょう。

※参考書籍
　「口にかかわるすべての人のための誤嚥性肺炎予防」
　米山武義 編著　医歯薬出版株式会社

「むせ」とは、気管に余分なものが入らないように働いている、からだの防御機構です。気管に誤って食べ物や飲み物、唾液が入り込みそうになると、反射的に「ゴホン、ゴホン」とむせます。食べ物や唾液といっしょに気管から肺へとばい菌が入らないように、気管から追い出し、守っているのです。
私たちは生まれつき、からだを守る本能である「むせる力」を持っています。

※参考書籍　「nico 2012.12 クインテッセンス出版株式会社」

誤嚥性肺炎って何？

飲み込む力も、むせる力も弱くなって、食道へと流れるはずの唾液や食べ物、飲み物が、誤って気管から肺へと入ってしまうことが原因で起きる肺炎です。高齢者に起きやすく、ひどく体力を奪うため、寝たきりになる重大なリスクとしてクローズアップされ、広く知られるようになりました。
人間は空気の通り道（気管）と食べ物の通り道（食道）が、のどのところで交差しています。つまり、もともと誤嚥をしやすい構造になっているのです。
しかしさいわいなことに、筋肉が働き気管の入口にすばやくフタをして、食道のほうへと流れを切り替える「飲み込む機能」が発達しているため、おかげでゴックンとスムーズに飲み込むことができます。また、食べ物がうっかりと気管に入りそうになったときは、反射的に「むせ」が起き、気管に入り込むのを防ぎます。
ところが、そうした働きをする筋肉が年齢とともに衰え、うまく切り替えができなくなったうえ、むせも起きにくくなると、食道へと流れていくはずのものが、気管へスルリと入ってしまいます。これが誤嚥性肺炎の原因です。

誤嚥から肺炎発症のメカニズム

飲食物などが気管から肺に入り、炎症を引き起こします。

誤嚥しても誤嚥性肺炎が起こるとは限らない

誤嚥をしても誤嚥性肺炎が起きないこともあります。肺に誤嚥された飲食物などに有害な細菌が含まれていない場合や、細菌に対する抵抗力（免疫力）が強い場合には発症しません。

つまり、「誤嚥」、「細菌」、「抵抗力の低下」の3つが誤嚥性肺炎の大きな原因となります。それぞれについて、対応策をご紹介します。

1.誤嚥の防止

誤嚥とは、嚥下がうまくできないことです。つまり、誤嚥を防ぐには、嚥下を上手に行う必要があります。

嚥下とは、飲食物などを飲み込むことです。これを上手に行うためには、飲み込む前の段階である口腔の機能も大切です。嚥下に関係する口腔機能としては、飲食物を取り込む、咀嚼する、飲み込みやすいようにまとめる（食塊形成）、喉に送り込む、などがあります。これらの機能では、唇・歯・頬・舌が大切な役割を果たします。

虫歯で歯に穴が開いている、歯が痛くてかみ合わせることができない、歯が抜けたまま放置している、などの状態では咀嚼がうまくできませんので、歯科医院を受診してください。

喉に送り込まれた食塊が、誤って気管に入らずに正しく食道に入るためには、気管の入り口にある声門がしっかりと閉じていることが必要です。声門を鍛える方法は幾つもありますが、人とおしゃべりする、合唱やカラオケを楽しむといった日常生活でできることが多くありますので、楽しみながら実践してください。

食事時のむせなどが気になる場合は、食事するときの姿勢を見直すことが有効な場合があります。背もたれに寄り掛からず体をまっすぐにし、顎を引いた、やや前かがみの姿勢が理想です。

また、食べ物を口に詰め込みすぎるのも禁物です、1回で飲み込める量を、ゆっくりよくかんで食べることも誤嚥防止に役立ちます。

食事時の正しい姿勢

• 椅子が高すぎるときは床に足置き台（雑誌などで代用可能）を置いて調整
• 椅子が低いときは座布団などを使用
• 背もたれと背中の間にクッションを入れることも有用な場合がある

2.口腔内細菌を減らす

もし誤嚥したとしても、誤嚥した食物や唾液の中に含まれる細菌がごく少数ならば、肺炎は起きません。また、細菌を誤嚥しても、肺炎の原因になる細菌がいなければ肺炎は起きません。つまり、口腔内の細菌を減らすとともに、肺炎の原因となる細菌の繁殖を抑える必要があります。手段は簡単、口腔ケアです。

積極的な口腔ケアによる肺炎予防効果

介護老人福祉施設に入所している高齢者に対し、日常的なセルフケア＋定期的なプロフェッショナルケアを行った群（口腔ケア群）とそれ以外の群（対照群）の発熱発生率および肺炎発症率の比較

米山武義ら；要介護高齢者に対する口腔衛生の誤嚥性肺炎予防効果に関する研究、日本歯科医学会誌、2001

歯が1本もない人や胃ろうなどで口から食事をとっていない人にも、口腔ケアは必要です。口腔は粘膜で覆われています。この粘膜の細胞は新陳代謝により絶えず入れ替わり、古くなった粘膜細胞は、口腔内に剥がれ落ちます（剥離上皮）。つまり、垢が出てくるわけです。この垢の中でも細菌は増殖しますから、スポンジブラシなどを使い、やさしく口腔内の粘膜を掃除するようにしましょう。同様に、舌に付いた汚れ（舌苔）の掃除も有効です。義歯を使用している人は、歯と粘膜の掃除以外に、義歯の掃除も忘れずに行ってください。

また、唾液中のリゾチームやラクトフェリンなどは細菌の侵入を防ぎますし、唾液自体が食塊形成に必要な水分となり誤嚥を防ぎます。近年は唾液の分泌が減少する口腔乾燥症の患者さんが増えています。口腔乾燥症の対症療法の一つとして唾液腺マッサージがあります。

3.抵抗力を保つ

気管や肺に細菌が入ってしまっても、感染を起こす前に排除できれば肺炎を予防できます。細菌に対する抵抗力を低下させる原因には、栄養不良、加齢、過労・ストレスによる体力低下などがあります。

※参考書籍
　「nico 2012.12 クインテッセンス出版株式会社」
　「月刊　糖尿病ライフ　さかえ　2018年5月号」　日本糖尿病協会